本文摘要：医保基金监管要贯彻确保百姓“救命钱”的安全性　　梁发芾　　近日，国务院办公厅印发了《关于前进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称“意见”），这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。

医保基金监管要贯彻确保百姓“救命钱”的安全性　　梁发芾　　近日，国务院办公厅印发了《关于前进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称“意见”），这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。与此设施的《医疗保障基金用于监管条例》也已由国家医保局草拟完，并已完成了向社会公开发表印发的程序，近期被列为了国务院2020年法律工作计划。　　此次由国家层面实施的高规格医保监管文件，一方面解释国家对于管好人民群众的“诊治钱”“救命钱”的高度重视，另一方面也解释，医保监管目前问题较多，医保基金的安全性不尽如人意，欺诈骗保问题普发时有发生，基金监管形势更为不利。权威数据表明，截至2019年，我国医保基金开支规模早已超过2万亿元，但其中不存在相当严重的“跑冒滴漏”现象。

“跑冒滴漏”相当严重到什么情况？据媒体报道说道，有地方医保局局长估计，这一比例在10%左右。10%意味著，当年有可能有数以千亿收的医保费用没确实用在该用的地方，而是被各类蛀虫骗子风化毁灭了。当然，这个估算不一定几乎精确，但业内人士有如此估算，充分说明问题的严重性。

2019年全国压制骗保行动，公安部门违法违规债权人医药机构26.4万家，只得资金115.56亿元。一方面，只得的百亿元资金为数早已极大，但另一方面，与萎缩的总额比起，有可能连零头都算不上。

　　医保诈骗有其独特性，这主要展现出在，不但一些个人或者犯罪团体千方百计铁环漏洞做骗保，特别是在让人心寒的是一些医疗机构和医务人员也重新加入到欺诈骗保的队伍中，沆瀣一气，狼狈为奸，把黑手伸展人们的保命钱，构成一个可观的“不吃唐僧肉”的利益群体。近日国家医保局通报5起索取医保基金案，都是定点医疗机构参予的案件。定点医疗机构的违规行为主要还包括超标准收费、反复收费、分解成收费、串换项目收费；虚增医疗服务、假造医疗文书票据；超强医保缴纳范围（限定版）承销；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理医疗等。

对于医疗机构来说，这类违规操作一起显然较为便利，通过这些违规行为，医疗机构所获得高昂。　　诚如专家所言，医保基金管理链条宽、风险点多、骗保隐蔽性强劲，特别是在当医疗机构、医务人员和就诊者个人串通一气作案时，隐蔽性就更加强劲。这造成监管者与被监管者之间不存在更为相当严重的信息不平面现象，影响监管效率，而目前监管制度轻事后重事前和事中监管，沦为监管不力的最重要原因。

目前，医保部门最重要的管理手段，是与定点医疗机构签定服务协议，一旦找到相当严重违规现象，主要的处置手段是拒付违规医保基金、扣减违约金、中止医保服务协议等。这种管理方式归属于事后管理手段，只有在经常出现问题之后才能启动程序；而一旦经常出现问题之后，损失早已成为事实，只得损失就非常艰难。所以，事后管理的制约能力非常受限。

由此可知，改为现行事后监管为全程监管，特别是在增强事前和事中的监管，是十分最重要的。此次国务院办公厅意见明确提出强化对定点医疗机构临床医疗不道德的引领和审查，增强事前、事中监管，综合使用多种监管方式，构成对基金的全流程监管，是众多亮点。　　不应充分利用现代信息技术的优点，全面创建智能监控制度。

信息不平面是影响监管效率的难题，但信息化智能化技术正在较慢发展，通过创建信息平台，构建信息分享和互联互通，信息不平面的问题可获得解决问题。此次国务院的意见明确提出，创建和完备医保智能监控系统，强化大数据应用于；减缓创建省级乃至全国集中统一的智能监控系统，构建基金监管从人工抽单审查向大数据全方位、仅有流程、仅有环节智能监控改变。目前，全国统一的医保信息平台正在抓住建设，药品、医疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库正在完备，一些地方已开始利用大数据展开监管，以构建智能化监管、精准压制。

基金监管也将从人工抽单审查向大数据全方位、仅有流程、仅有环节智能监控改变。这意味著今后医保局将通过智能监控系统在线监管医疗机构及医生的医疗不道德，并能设置规则展开事前引领和警告。将监管对象伸延至医务人员，解释今后医保局将利用智能监控系统必要映射医生工作站，需要构建动态在线监控与审查。技术的变革和发展，使一切利用不平面信息谋取私利、躲避监管、弄虚作假的违法犯罪不道德充份曝露在光天化日之下，到处遁形。

医保监管要充分利用现代信息化技术获取的有可能，为确保人民群众保命钱的安全性服务。　　医保监管是一项综合性的工程，不是医保部门一家需要独立国家已完成的，必须各方面协同因应，创建并完备部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。对经医疗保障部门查办、欺诈骗保情节尤其相当严重的定点医疗机构，公共卫生身体健康、药品监管部门不应依法做出停业整顿、注销执业（经营）资格、从业容许等惩处，提高处罚威慑力；对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人，划入明知牵头惩戒对象名单，实行牵头惩戒；对涉嫌犯罪的案件，依法接管司法机关追究责任刑事责任。

只有各方面、各部门协同因应，对欺诈骗保者持续实施维稳高压，医保基金的安全性才能让人确实安心。

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